ALIMENTAZIONE E BENESSERE ARTICOLI

Carenza di vitamina B12 e farmaci inibitori della secrezione gastrica

Il ridotto assorbimento della vitamina B12 legato alla riduzione dell’acidità gastrica può conseguire all’uso di inibitori di pompa o di anti H2

La cobalamina o vitamina B12 è una vitamina idrosolubile essenziale nel processo di sintesi del DNA, di emopoiesi e di proliferazione e maturazione delle cellule neuronali. La carenza di vitamina B12 è una condizione relativamente comune, soprattutto nella popolazione anziana, e associata a complicazioni ematologiche e neurologiche potenzialmente gravi, soprattutto se non diagnosticate in fase iniziale di comparsa dei sintomi.1 E’ difficile stimare la prevalenza di tale condizione; tuttavia dai dati provenienti dalla National Health and Nutrition Examination Survey è emerso che il 3,2% della popolazione sopra i 50 anni d’età ha livelli ematici bassi di vitamina B12.2 Le manifestazioni cliniche più comuni di carenza di vitamina B12 sono riportate nel box.3 Mentre è ormai noto il legame tra ipovitaminosi B12 e sviluppo di anemia megaloblastica, i meccanismi responsabili delle lesioni neurologiche sono meno conosciuti; è comunque possibile ipotizzare un danno a livello della guaina mielinica, al quale farebbe seguito un quadro di segni e sintomi neurologici quali parestesie, instabilità posturale e, in casi più gravi, perdita della memoria e della visione centrale. I fattori di rischio legati alla carenza di vitamina B12 sono da ricondurre essenzialmente a un insufficiente apporto alimentare (per esempio negli anziani o nei vegetariani) o ad alterazioni dell’assorbimento a livello intestinale (per esempio nel morbo di Crohn o nelle resezioni intestinali).3Tuttavia, studi recenti hanno stabilito un nesso significativo tra ipovitaminosi B12 e utilizzo prolungato di alcune4classi di farmaci tra cui la metformina e gli inibitori della secrezione gastrica.

Gli inibitori della secrezione gastrica

La vitamina B12 assunta con la dieta in presenza di secrezione acida viene liberata dai cibi e legata al fattore gastrico intrinseco (prodotto dalle cellule parietali) per poi essere assorbita a livello del tratto intestinale (ileo). I farmaci inibitori della secrezione gastrica – inibitori della pompa protonica e antagonisti del recettore H2 dell’istamina – riducendo la produzione di acido cloridrico potrebbero portare a un malassorbimento della vitamina B12. Sulla base di questa ipotesi, sono stati condotti diversi studi volti a stabilire una relazione tra l’uso prolungato di tali farmaci e l’ipovitaminosi B12; i risultati hanno fatto emergere finora dati contrastanti.5-6 Recentemente Lam e collaboratori hanno pubblicato su JAMA i risultati di uno studio caso-controllo dal quale è emersa una correlazione significativa tra l’uso a lungo termine di farmaci inibitori della secrezione gastrica e un aumento del rischio di carenza di vitamina B12.7 Lo studio è stato condotto analizzando i dati ottenuti dalle cartelle cliniche di 210.155 soggetti; è stata quindi valutata l’esposizione a farmaci inibitori della secrezione gastrica in 25.956 pazienti con un’iniziale diagnosi di deficit di vitamina B12, confrontandola con quella di 184.199 controlli sani. Tra i casi, 3.120 pazienti (12%) avevano assunto un inibitore della pompa protonica per due o più anni, 1.087 (4,2%) avevano assunto anti H2 per lo stesso periodo e 21.749 (83,8%) non avevano assunto nessun inibitore della secrezione gastrica. Dall’analisi dei dati è emerso che una nuova diagnosi di deficit di vitamina B12 era più frequente in coloro che avevano assunto un inibitore di pompa protonica o un anti H2 per un periodo minimo di 2 anni rispetto ai non utilizzatori (odds ratio per gli inibitori di pompa 1,65, limiti di confidenza al 95% da 1,58 a 1,73; odds ratio per gli anti H2 1,25, limiti di confidenza al 95% da 1,17 a 1,34).
In particolare, dosi superiori a 1,5 compresse al giorno di inibitori di pompa erano più associate alla carenza di vitamina B12 rispetto a dosi inferiori; un risultato simile è stato riportato anche per gli anti H2. L’associazione tra utilizzo di farmaci che inibiscono la secrezione gastrica e rischio di deficit di vitamina B12 era più forte nelle donne e nei soggetti più giovani; inoltre, l’ipovitaminosi B12 diminuiva dopo la sospensione dei farmaci in esame.

In pratica

In Italia, i farmaci dell’apparato gastrointestinale e del metabolismo rappresentano la quarta categoria terapeutica a maggior spesa pubblica, con un dato di consumo in crescita per il 2013 del 3,3% in più rispetto all’anno precedente. In particolare, gli inibitori della pompa protonica sono la sottocategoria al primo posto in termini sia di spesa sia di consumi.8 I dati emersi dallo studio di Lam sulla possibile associazione tra utilizzo di farmaci inibitori della secrezione gastrica e carenza di vitamina B12 forniscono ulteriori evidenze che possono contribuire in maniera significativa alla discussione e pongono il medico prescrittore di fronte a una riflessione sul corretto utilizzo di questa categoria di farmaci. Un’attenzione maggiore dovrebbe essere posta nei pazienti a maggior rischio di ipovitaminosi B12 (per esempio quelli con gastrite atrofica autoimmune), al fine di intervenire in maniera tempestiva ed evitare ulteriori possibili complicanze legate alla terapia farmacologica in atto.

Bibliografia:
  1. Dtsch Arztebl Int 2008;105:680-5. CDI ÌÌÌ
  2. http://www.cdc.gov/ncbddd/b12/index.html.
  3. Am Fam Physician 2011;83:1425-30.
  4. Brit Med J 2010;340:c2181. CDI IÌÌ
  5. Ann Pharmacother 2002;36:812-6. CDI NS
  6. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:491-7.CDI NS
  7. JAMA 2013;310:2435-42. CDI IÌÌ
  8. AIFA. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale gennaio-settembre 2013.
Monia Donati
Unità di Farmacologia, DIMEC, Università di Bologna
Follow Me!